监管问诊健康险

姜鑫 商业健康险衔枚疾进的发展引起了监管层的注意。

1月18日，获悉，银保监会人身险部日前向各公司下发了《关于我国商业健康保险发展问题和建议的报告》（下称《报告》）。报告中提到，目前市场上的健康险存在风险保障能力不足、专业经营水平不高、业务风险等问题，要求各公司在下一步工作中参考。

数据显示，截至2020年我国商业健康保险保费收入为8173亿元，同比增长15.7%。在2021年，保险业进入亟需转型的关键阶段，人身险增速放缓的同时，商业健康险成为增长的动力。

自2015年起，健康险保费快速增长，在2019年上半年保费超越车险成为第二大险种，保费收入占人身险总量达21.95%，而在2007年，这个比例仅为7.6%。

问诊：三大症状不容忽视

根据2019年11月发布的《健康保险管理办法》，健康保险主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等产品。自2015，百万医疗险出现并快速发展，成为健康险保费增长的重要引擎。自2020年，城市定制型补充医疗险在全国各地遍地开花，成为占据健康险市场C位的新品种。

在报告中，银保监会表示，目前来看，健康险发展存在三方面问题：风险保障不足、专业经营水平不高，同时，业务风险不容忽视。

在风险保障欠缺方面，银保监会表示，寿险产品同质化严重，在售的健康保险责任和可投保人群高度相似，差异化不足，同时不少产品均设置了较高的免赔额和一定的自付比例，对消费者医疗费用支出补偿有限。不难发现，目前市场上无论是百万医疗产品还是对既往症比较友好的城市定制型补充医疗险，均有1-2万的免赔额。

其次，中高端医疗服务供给较少。我国中高收入群体日益增加，而医疗保险缺少中高端医疗服务或一般设置有较高的门槛条件，在满足该类群体日益增长的定期医疗咨询、专家/特需门诊、高端设备使用等服务需求方面存在明显不足。此外，部分热销业务责任与基本医保范围高度重合，边界不够清晰，未能对基本医保形成有效补充。

专业经营水平上也存在不少问题。银保监会称，一是由于经营时间短等原因，经验数据积累不足，已经积累的部分数据，尚缺乏深度的挖掘和。健康保险产品设计的科学性和精准性有待提高。二是与健康管理融合度不够，缺乏对客户事前事中健康管理，大都着重于进行事后赔付，未能形成“保险+健康管理”业务模式，对医疗费用支出管控效率低。三是与大健康产业协同不足，缺乏同医院、药企、康复机构、社保体系的密切合作，对患者就医行为必要性难以评估，影响了行业自身的供给和风控能力提升。

银保监会还提示了健康险面临的业务风险。首先，长期医疗保险还处于发展初期，应对险种面临的医疗费用通胀、选择性退保、过度医疗等内外部风险的管控能力不足。长期护理保险和失能保险发展较为缓慢，业务规模较小，缺乏有效的风险管理和经营经验。

二是相当一部分医疗保险缺乏专业化核保政策，简单将带病体、老年人拒之门外，持续保障的作用发挥不够，主观筛选人群规避赔付风险。

三是在创新药的准入和保障上发挥作用不足，没能发挥商业保险灵活优势，对基本医保创新药保障不足的问题形成有效补充。

四是近年来城市定制型医疗保险项目在各地快速发展，但该类业务由于不进行核保、统一费率、产品大都为短期险，可能因为参保人逆选择导致项目不可持续，同时部分地方政府部门还设置了业务最低赔付水平要求，保险公司很可能出现亏损，降低后续参与积极性。

开方：多方协作

《报告》也指出，健康保险可以通过保障基本医保目录内自付和基本医保目录外自费费用，减轻个人医疗费用支出压力，扩大保障覆盖面，提升保障水平，例如，有些产品通过有针对性的保障有较大自付比例的乙类自费药或提供基本医保无法报销的一些慢性疾病、罕见病用药责任保障,与基本医保形成有效补充。

此外，健康保险可以通过产品、投资、服务等扩大医疗投入、保障医疗服务、支持医药创新，推动医疗、医保、医药“三医联动”,深化医改工作。在疾病预防方面，健康保险可以通过向投保人提供产品和服务,将疾病预防、治疗，康复和护理等费用纳入保障范围,同时降低疾病发生率。

健康中国2030国家战略大背景下，健康险该如何高质量发展呢？银保监会给出了药方：加强多方协作，如加强同卫生健康系统协同，深化对疾病确诊和治疗、医疗费用支出、药品效果评价等方面的研究，不断提升对医疗、医保和医药等课题的认识，研判商业健康保险未来的发展思路和趋势；加强与政府有关部门的协作配合，注重多渠道经验数据积累，不断提高数据分析和产品研发能力。争取与医疗机构信息系统实现充分信息共享，改进结算服务。在确保信息安全和个人隐私权的基础上，强化医疗健康大数据运用，推动医疗支付方式改革，更好服务医保政策制定和医疗费用管理；加大与健康管理的融合，提供综合性的健康保险产品和服务，实现健康保险和健康管理服务的协同运营。

银保监会还建议保险公司注重科技赋能，利用最新的“互联网+”等技术，不断创新服务方式，优化业务流程，提升消费者满意。

此外，银保监会还建议险企进行供给侧改革：

一是通过税收优惠等政策引导,吸引更多人群参保商业健康险，提升商业健康险覆盖面。继续加快长期医疗保险的发展，精细化健康保险定价及核保政策努力为带病体、老年人提供更多的保障选择，二是着力培养具有医学背景和临床经验的医疗管理人才队伍，建立与健康保险发展相区配的精算体系和核保核赔体系，不断提升专业运营能为。三是配合基本医保政策，开发特定责任产品，加大对创新药的保障、为药企研发新药保驾护航。

在建立健康险长效发展机制方面，银保监会建议：首先，探索制定商保目录，明确商业健康保险保障范围并进行动态调整，找准保障定位；其次，推动保险条款标准化、通俗化和简单化制度建设，提升条款合规性、可读性和透明度，促进消费者对商业健康保险的理解和认识；最后，鼓励商业健康保险发展条件较为成熟的地区先行先试，探索为中高端收入人群提供更多高质量、个险化的保险产品和健康管理服务。

其实，早在在新发布的《健康保险管理办法》中，就鼓励保险公司进行健康管理服务和合作，健康管理甚至首次以专章写入。健康管理的支出比例也被放开：将健康管理费用在定价中的占比由支出类10%和咨询类2%统一提升到了20%。

在近两年快速发展的城市定制型补充医疗险，银保监会也提出了建议：保证城市定制医疗项目持续性,一是不断优化城市定制型等产品设计、增加参保人群粘性,确保项目可长期持续，定参保群众长期保障预期。推动开放基本医保居民个人账户使用,为本人及直系亲属缴纳保费,吸引更多人群参保。

同时，银保监会要求客观全面宣传产品责任,对产品的保额、免赔额、自付比例等关键信息进行重点说明,减少销售误导。扩宽城市定制型医疗保险筹资来源，鼓励通过慈普捐赠等方式补充基金，为支付能力不足、罕见病患者等群体提供费率或赔付政策倾斜，实现共同富裕。

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