公立医院薪酬制度改革，“指挥棒”变了

张英 在历经四年多、全国2800多家公立医院参与改革试点后，由人社部等五部门联合制定的《关于公立医院薪酬制度改革的指导意见》（以下简称《指导意见》）在八月底印发，要求各地进一步巩固和推广福建省、三明市等地的试点成果，强调要建立适应我国医疗行业特点的公立医院薪酬制度，调动医院和医务人员积极性。

“薪酬制度改革关系到医改的深层机制问题。医生是医改体系中最核心的实践主体，如果改革无法体现医生的价值，不能调动医生的积极性，一些宏观的改革政策就无法真正动起来。”华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院副院长陶红兵表示，这一次的改革成效值得期待。自2017年全国启动公立医院薪酬制度改革试点以来，各地做了许多尝试，但一直未形成各个部委联动的机制，五部委联合下发《指导意见》有助于改革的全面推动。

《指导意见》未改变自2006年确立的岗位绩效工资制度下薪酬构成及经费来源的基本结构，而是在框架内进行了精细化调整。如在薪酬总量上，可以突破现行事业单位工资调控水平，根据当年医疗服务收入收益合理增加薪酬总量；在薪酬来源上，逐步提高医疗服务收入在医疗收入中的比例，将医保结余留用资金主要用于人员绩效等。

值得关注的是，医疗服务收入在这次薪酬改革中被多次提及。8月31日，国家医保局等八部门联合印发了《深化医疗服务价格改革试点方案》，陶红兵认为，调整医疗服务价格与公立医院薪酬制度改革是密切相关的，医疗服务价格直接体现医务人员的技术劳务价值，将调整服务价格与提升医疗服务收入在医疗收入中的比例、根据医疗服务收入合理增加薪酬总量进行配套，将对医务人员的行为形成新的“指挥棒”，以往“以药养医”时代开大处方的“过度医疗”现象将进一步减少。

钱从哪里来

改革薪酬制度首先面临的问题便是经费来源。

中国公立医院的收入主要分为财政补助和医疗收入两部分，其中医疗收入占据了绝大部分比例。根据复旦大学公共卫生学院教授刘宝等人的研究，2012-2018年我国公立医院总体收入中，每年医疗收入均占87%以上的比例,财政收入不足10%。

自2006年《卫生事业单位贯彻的实施意见》发布以来，我国公立医院医务人员的薪酬实行岗位绩效工资制度，薪酬由岗位工资、薪级工资、绩效工资和津贴补贴四部分组成。一般而言，医院编制内人员的岗位工资、薪级工资（组成基本工资）与津贴补贴由财政拨款解决，绩效工资由医院自身的医疗收入解决。低比例的财政收入很大程度上决定了医务人员的基本工资占比较低，与医院医疗收入挂钩的绩效收入占据更大比例。

重庆市某三级医院一位主治医师介绍，她的绩效收入占总收入近90%比例，基本工资扣除五险一金后每月仅四五百元。这或许是一个较极端的案例，据国家卫健委卫生发展研究中心研究人员贾瑶瑶等人的研究，在许多公立医院医务人员基本工资占个人总收入的比重不足30%。在“以药养医”时代，强大的绩效激励导致部分医生倾向于开大处方，形成“过度医疗”现象。为解决此问题，国家取消了药品加成、实行药品集采。

《指导意见》提出要落实财政投入政策，但未明确提及要改变财政收入与医疗收入的比例，医务人员的绝大部分收入仍将来自医院医疗收入。陶红兵表示，要实现公立医院的公益性，政府应对公立医院逐渐加大投入，但现实中，部分地区对医院人员基本工资、基本建设、设备购置等日常性经费都未落实，财政部门的预算具有惯性思维，要在往年的预算中增加新的日常性支出还需要各方面大力推动。

《指导意见》中的“逐步提高诊疗、中医、护理、手术等医疗服务收入在医疗收入中的比例，支持深化公立医院薪酬制度改革。……公立医院应完善内部考核办法，根据考核结果分配医保结余留用资金，主要用于相关人员绩效”，是基于医疗收入的“盘子”对医务人员的绩效薪酬来源进行细分调整。

对此，陶红兵认为，在通过药品耗材集采、药占比考核等方式降低药品耗材消耗后，可腾出医保结余空间用于提高技术服务的价格以进一步提升医疗服务收入比例，既有利于体现医务人员技术劳务价值，也可调整医务人员薪酬水平。

今年7月，国家卫生健康委体改司一级巡视员朱洪彪曾介绍，福建三明在医改以来先后9次调整了医疗服务价格。8月31日医保局相关负责人对媒体表示，专业调查报告显示，公立医院年均现金薪酬已经高于城镇单位就业人员平均工资，医务人员关心的如何更好地体现技术劳务价值，需要医疗服务价格改革和公立医院薪酬制度改革加强协同，医疗服务价格管理的重中之重是理顺比价关系，医院靠服务质量吸引人、靠技术价值获得回报。

陶红兵认为，尽管医疗服务价格调整势在必行，但对于经济欠发达、老龄化程度高的地区，往往医保筹资能力弱、透支严重，提高医疗服务价格也可能导致医保支出的增加，加大当地医保资金压力。

增加的薪酬总量如何分配

在三明模式中，薪酬总量的分配分为两大部分：院长等医院主要负责人的薪酬总额、其他医务人员的薪酬总额。

院长等医院主要负责人的薪酬，由财政全额保障，与医院医疗收入脱钩。实行目标年薪制，将医疗收入增长率、提高患者满意度、医疗服务性收入比例等指标纳入考核，按照考核分数发放工资。以2020年的医疗收入增长率指标为例，三级医院增长率＜11%得5分，超过11%不仅不得分，每超过1%扣书记、院长当年年薪各3万元，超过15%后取消书记、院长当年年薪。陶红兵认为，三明通过财政给院长发工资，相当于财政给医院做了减负，同时也有利于形成院长和政府联动改革的机制。

根据三明市政府官网显示，2016年三明市第一医院院长年薪基数为35万元，绩效奖励金3.5万元，共计38.5万元，是三明市公立医院院长中目标年薪最高的一位。2017年调整年薪基数，该院院长年薪基数增长15%，达到44.3万元。

《指导意见》提出要建立健全公立医院负责人薪酬激励约束机制，鼓励对医院主要负责人实行年薪制。

在其他医务人员薪酬分配上，三明也采取目标年薪制。先确定不同职业团队（分为医生、护理、药剂、行政后勤团队）工资总额，在不同团队内，个人的目标年薪由基础年薪（30%）、绩效年薪（70%）组成，绩效年薪与个人工作量、工作质量挂钩，不与所在科室的业务收入直接关联。

目前国内许多地区的医务人员薪酬分配方式与三明模式差异较大，尤其是在绩效分配上，主要采取与科室收入挂钩的方式来分配。南京某医院一位麻醉科医生介绍，她每月的绩效收入主要由科室总收益和自身职称所对应的系数决定。计算方式是，每月科室总收益（操作费药费算做科室总收入，材料费耗材算做科室成本，科室收益等于两者相减），除以科室人员总系数，等于当月每份系数（1.0）对应的金额。如果当月整个科室总收入少，1.0算下来假设是2000元，那么一位中级职称的医生（对应系数1.2），当月绩效为2000×1.2。她认为，这种吃科室大锅饭的方式无法具体体现个体医生的工作量，不够公平。重庆某三级医院同样采取与科室收入挂钩的方式进行分配，不过该医院医生介绍，在系数之外，对于收治病人多、工作量大的医生，科室会从科室总收入中抽出部分资金予以奖励，体现多劳多得的分配原则。

《指导意见》强调公立医院内部分配的自主权，逐步建立主要体现岗位职责的薪酬体系，实行以岗定责、以岗定薪、责薪相适、考核兑现。陶红兵认为，医院内部的薪酬分配应该着重体现各个岗位的技术含量、工作强度、风险程度，不应单纯与科室收入挂钩，有一些科室的收入天然就不会太高，比如儿科、综合医院的中医科等，怎样在薪酬分配方案中体现这些科室的劳动价值考验管理者的智慧。

同时，陶红兵建议，成本控制也应成为评定医生绩效薪酬的考核维度之一。目前在国内30个城市开展疾病诊断相关分组（DRG）付费试点的背景下，可把DRG用于绩效评价和激励，从内部管理角度，能够激励医务人员在保证诊疗效果的前提下将成本控制在一定范围内。作为全国DRG试点城市的河南安阳在试点工作中，将阑尾炎、胆囊炎等常见多发病归为DRG基础病种，通过在全市层面推行同病种同价的方式，推动将常见病留在基层医疗机构，大型医院收治疑难病例、开展高难度手术。以此方式，不仅能降低地区总体医疗成本，还可以将结余的医保资金用于提高医护人员的技术服务项目的价格，特别是提高具有高技术含量和高风险的技术服务的价格。

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